中国公立医院医疗改革进入深水区 竞争机制不能缺席

中国9亿农村居民的医疗问题从来不是一个小问题。

在公立医院改革方面,今年3月国家卫生计生委等五个部门联合发布的《关于推进县级公立医院综合试点改革的意见》和国务院召开的推进县级公立医院综合改革的视频电话会议都发出了一致的声音:1011个县级公立医院改革试点项目覆盖全国50%的县,2014年将是县级公立医院改革最重要的一年。

发展背景

医疗改革的期限一般从1985年开始计算。

1985年4月,国务院批准了卫生部的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》建议:“放宽政策,多渠道筹集资金,做好卫生工作。”改革的方向被明确定义为“给予政策,而不是给予金钱”。

1992年,中国医疗改革进入“市场化”。在“建设依靠国家,食物依靠自己”的背景下,卫生系统出现了“点名操作”、“特殊护理”等新词。然后,“政府主导”和“市场化”这两个概念迎面而来。

江苏宿迁以“医疗行业基本实现政府资本完全撤出”的方式,开辟了完全市场化的医疗改革体系出售医院。在过去的几年里,除了两家公立医院,宿迁的133家其他公立医院都被拍卖了。

“宿迁模式”的政策基础是2000年2月国务院发布的《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》。本意见鼓励各类医疗机构合作合并,共建医疗服务集团,公开医疗服务价格,依法自主经营,依法纳税。

“宿迁模式”不仅吸引了许多模仿者,也吸引了外国投资者的注意。2002年,一家美国医疗投资集团被披露投资至少60亿美元收购中国医院。

2003年,一场突如其来的“非典”成为促进对医疗卫生事业发展的反思和开启新一轮医疗改革的里程碑事件。

2005年6月,卫生部政策法规司前司长刘新明公开指出,“看病难、看病贵”主要由政府解决,而不是让医疗体制改革走市场化道路。

2009年的医疗改革计划提出了“小病不出乡,大病不出县,预防在基层”的目标。通过建立村卫生室、改革乡镇卫生院等一系列措施,50%的患者在乡镇医疗机构接受治疗。但是,剩下的40%要靠县级来解决,才能实现“基本保障”解决90%的住院病人。因此,县级医院的作用尤为重要。

长期以来,由于市场趋势的入侵,县级医院的公益性几乎丧失,老百姓看病难的问题尤为突出。此外,县级财政投入往往有限,县级公立医院改革更加紧迫和困难。

如何改变?改变什么?今年3月底,第二批县级医院改革试点项目从两年前的311个增加到700个,扩大到我国50%以上的县。这些试点县是如何变化的?我们在改革中遇到了什么难题?犹豫和担忧是什么?在“不愿改变,害怕改变”的声音中,有什么成功的案例值得学习吗?

4月4日,国务院总理李克强在关于县级公立医院综合改革的电话会议上说,“我们将运用中国的方法,尽最大努力解决世界范围内的医疗改革问题”。

《关于推进县级公立医院综合试点改革的意见》给出的一般要求是“取消基本药物15%的加药”,这意味着医院已经损失了100%的药品收入。对于医院的这部分损失,《意见》还指出了规定的行动,即通过增加服务费和政府补贴两个渠道解决问题。从表面上看,取消药品奖金只是将公立医院的薪酬从药品奖金收入、服务收入和政府补贴三个渠道改为服务收入和政府补贴两个渠道,但对整个医院来说,这是一次性的举措。因此,我国第一批试点项目启动了不同的探索模式。

超长模式

六年前,以“平价医院”理念为基础,以药品价格机制为核心,政府补贴为补充的医疗改革在陕西省子长县悄然展开。这被业界誉为“中国医疗改革的典范”。数据显示,在过去的六年里,该县公立医院的药品价格下降了40%。

据了解,子长县人民医院阑尾炎手术患者住院期间的费用约为2000元。除去医疗保险费用,病人的自付费用约为7800元。然而,在延安市的一家医院,阑尾炎手术的总费用约为5000元。

为什么同一个操作的成本如此不同?事实证明,自2008年6月该县实施公立医院改革以来,该县公立医院取消了15%的药品添加,并降低了体检费用。阑尾炎手术的日平均费用已经降低了几百元。

为了实现“平价医院”的目标,全县在药品采购中实行集中采购和统一配送。这种“团购”方式切断了药品制造商、药品代表和医务人员的利益链,使得全县公立医院的药品价格比改革前下降了约40%。

医疗改革后,当地医务人员的工资由财政100%拨付。然而,经济责任并不等于吃同一个大锅饭。自2012年8月子长县成为首批县级公立医院改革试点以来,医务人员绩效分配制度最终确立为“倒46制”。试点前,医务人员的基本工资由岗位工资和绩效工资组成,比例分别为60%和40%,试点后进行调换。

专家认为,在子长县成为第一批试点改革之前,医疗改革之路已经走了多年,子长县具有深化改革的第一优势。子长县在实施综合改革的过程中,明确了医院是政府医院,确立了政府的主体责任,充足的财政投入是子长模式的特点。

然而,子长模式在改革中也遇到了人才短缺的问题。子长县相关官员在接受媒体采访时表示,尽管医疗改革以来医生的工作量增加了数倍,但入院的危重病人数量却逐渐减少。全县药品集中采购后,需要申请一些医生使用的好药品才能发放。在紧急情况下,病人只能选择去市立医院。从长远来看,医生的技能无法提高。此外,随着周边市级医院的不断扩张,一些县级医院聘用了一些优秀的医生,医院面临着严重的偷猎行为。